Visita Dermatologica

VISITA DERMATOLOGICA

Nome paziente:

Nome proprietario:

Data di nascita:

Razza:

Tel. proprietario:

E-mail:

Sesso:

Motivo del consulto dermatologico:

Storia dell'affezione in corso: inizio ed aspetto delle lesioni iniziali e evoluzione:

L'animale ha prurito? No Si gratta Si strofina Si rotola Si lecca

Intensità del prurito da 1 (debole) a 10 (intenso):

Prurito aumenta: All'interno della casa Esterno Non c è differenza

Manifesta o ha manifestato otite:

Sono iniziate prima: Lesioni cutanee Prurito Contemporaneamente

Stagione di insorgenza o stagionalità:

Dove vive il soggetto? È stato mai in aree endemiche per leishmania?

È stato mai eseguito un test leishmania: Si No

Quando ha visto l'ultima volta le pulci:

Terapia antiparassitaria:

Si No

Con che prodotto:

Con che frequenza:

I parenti hanno problemi cutanei?

L'animale è sterilizzato

Si No

Se femmina ha calori normali?

Si No

Se maschio si interessa regolarmente alle femmine?

Si No

Possiedi altri animali?

Si No

Se si quali?

Hanno problemi di pelle?

Urina regolarmente?

Si No

Ha tendenza a perdere o aumentare peso?

Si No

Con che frequenza viene lavato? e quale shampoo viene utilizzato?

Cosa mangia il soggetto:

Sono state proposte diete in passato?

Il cambio dieta ha migliorato il quadro sintomatologico?

Si No

Il paziente ha episodi di Feci molli Vomito occasionale Rumori intestinali Prurito anale Nessun episodio

Diagnosi o diagnosi differenziali precedenti:

Farmaci utilizzati in precedenza:

Descrizione quadro dermatologico:

DIAGNOSI DIFFERENZIALI:

ESAMI COLLATERALI:

Esame microscopico del pelo:

Raschiato cutaneo:

Esame citologico:

Esame culturale per dermatofiti:

Esame culturale batteriologico:

TERAPIA:

NOTE: